Eigen keuze zorgaanbieder
ZJCN sluit niet met iedere zorgaanbieder een overeenkomst. Als u zorg wilt afnemen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, moet u hiervoor toestemming vragen aan het ZJCN. Dit houdt in dat als u zelf kiest voor een andere zorgaanbieder dan waarnaar u bent verwezen door uw huisarts, specialist of tandarts, Artikel 10, lid 4 van het Besluit zorgverzekering BES is dan van toepassing.
Als u van ZJCN toestemming krijgt om zorg af te nemen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, kunt u aanspraak maken op de gehele of gedeeltelijke vergoeding van de medische kosten. De aanvraag hiervoor moet voordat de behandeling plaatsvind goedgekeurd zijn. Aanvragen die na de behandeling worden ingediend zullen niet ontvankelijk zijn. ZJCN kan de aanvraag ook afkeuren. Zorg er dus voor dat u voordat u een behandeling ondergaat goedkeuring heeft van ZJCN.
Zijn er voldoende andere zorgaanbieders beschikbaar die dezelfde hetzelfde zorgtype leveren en op basis van indicatoren zoals kwaliteit en doelmatigheid een overeenkomst met ons hebben, kan het ZJICN deze aanvraag afkeurt.
U dient de medische kosten voor te schieten, waarna u de factuur van de zorgaanbieder bij het ZJCN kan indienen. De factuur wordt door ZJCN gecontroleerd, waarna u het gehele of gedeeltelijke bedrag terugkrijgt. ZJCN betaalt de factuur niet rechtstreeks aan de zorgaanbieder uit. Door zorgaanbieders op bepaalde kwaliteitsindicatoren te toetsen, kan inzicht verkregen worden in de kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg. Deze inzichten worden meegenomen in de inkoop van zorg, waarbij selectieve inkoop niet uitgesloten is.
Een aanvraag moet ingediend worden door de huisarts of specialist. Hiervoor moeten de volgende documenten ingeleverd worden:
- medische verklaring verwijzer (huisarts of specialist)
- offerte van de niet gecontracteerde zorgaanbieder met exacte omschrijving van de behandeling en de totale kosten daarvan
- getekende akkoordverklaring verzekerde
Onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen.
Het juridisch kader
Het juridisch kader wordt gevormd door het Besluit zorgverzekering BES en de Regeling aanspraken zorgverzekering BES. Op grond hiervan wordt gezorgd dat verzekerden hun aanspraak op zorg in natura tot gelding kunnen brengen, voor zover die zorg in redelijkheid ook op de eilanden geboden kan worden. Daartoe sluit het ZJCN overeenkomsten met daarvoor in aanmerking komende zorgaanbieders.
Het uitgangspunt is dat verzekerden zich dienen te wenden tot zorgaanbieders die een overeenkomst met het ZJCN hebben afgesloten (artikel 10 lid 2 van het Besluit).
In het Besluit is ook vastgelegd dat het voor verzekerden mogelijk is om zich tot niet gecontracteerde zorgaanbieders te wenden, zowel op als buiten de eilanden. Dit kan op grond van artikel 10 lid 4 van het Besluit. De verzekerde kan zich in geval van vooraf verkregen toestemming van het ZJCN wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en kan aanspraak maken op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte medische kosten.